Lesioni dei tendini peronieri

I tendini peronieri — peroneo breve (peroneus brevis) e peroneo lungo (peroneus longus) — decorrono lungo la parte laterale della gamba e, dopo essere passati posteriormente al malleolo peroneale, si distribuiscono al piede. Sono tra i principali stabilizzatori dinamici della caviglia e contribuiscono al controllo dell'inversione, al cammino, alla corsa e a tutte le attività che richiedono cambi di direzione.

• stabilità laterale della caviglia;
• controllo dinamico dell'inversione;
• propulsione durante il cammino e la corsa;
• adattamento del piede a terreni irregolari;
• sport con cambi rapidi di direzione.

Le lesioni dei tendini peronieri rappresentano una delle cause più frequenti di dolore persistente sul lato esterno della caviglia dopo una distorsione e sono, nel complesso, più frequenti di quanto comunemente ritenuto. Vengono spesso misconosciute nella fase iniziale, perché confuse con una semplice distorsione della caviglia: un dolore laterale che non si risolve dopo un trauma distorsivo o che ricompare con l'attività sportiva merita una valutazione mirata anche del complesso tendineo peroniero.

Il peroneo breve origina dai due terzi distali della faccia laterale del perone e dai setti intermuscolari adiacenti. Il suo tendine decorre anteriormente rispetto al peroneo lungo nel tratto retromalleolare e si inserisce sulla base del quinto metatarsale. Il peroneo lungo origina dalla testa del perone e dai due terzi prossimali della sua faccia laterale, decorre posteriormente al peroneo breve nel solco retrofibulare, si porta poi sotto la pianta del piede attraversandola obliquamente fino a inserirsi sulla base del primo metatarsale e sul cuneiforme mediale.

Nel tratto retromalleolare i due tendini condividono la stessa guaina sinoviale e sono contenuti nel solco retrofibulare, stabilizzati dal retinacolo superiore dei peronei (SPR) e, distalmente, dal retinacolo inferiore. La profondità e la forma del solco retrofibulare, così come la competenza del retinacolo, sono determinanti anatomiche della stabilità dei tendini durante il movimento della caviglia.

Funzione biomeccanica

Pur essendo sinergici, i due tendini svolgono funzioni biomeccaniche in parte diverse. Il peroneo breve rappresenta il principale eversore della caviglia e contribuisce soprattutto alla stabilità dinamica laterale, opponendosi al meccanismo di inversione. Il peroneo lungo, oltre a partecipare all'eversione, contribuisce alla stabilizzazione del primo raggio e dell'arco plantare durante la fase di spinta del passo, favorendo un appoggio efficace del piede al suolo.

• peroneo breve: principale eversore del piede, stabilizzatore dinamico della caviglia contro l'inversione;
• peroneo lungo: eversore, flessore plantare del primo raggio, contribuisce alla stabilizzazione della prima colonna del piede e dell'arco plantare nella fase di spinta;
• insieme: antagonisti attivi del meccanismo di distorsione in inversione.

Con il termine "lesioni dei tendini peronieri" si comprende uno spettro di condizioni che vanno dall'infiammazione della guaina sinoviale alle rotture complete del tendine.

• tenosinovite: infiammazione della guaina sinoviale che avvolge i tendini;
• tendinopatia: alterazione strutturale e degenerativa del tendine, con ispessimento e disorganizzazione delle fibre collagene;
• lesione longitudinale (split lesion): fissurazione lungo l'asse maggiore del tendine, tipica del peroneo breve;
• rottura parziale: interruzione di una parte delle fibre tendinee;
• rottura completa: interruzione dell'intero spessore del tendine, evento raro ma possibile.

La lesione longitudinale del peroneo breve è la forma più frequente. Si sviluppa tipicamente nel tratto retromalleolare, dove il tendine viene compresso tra il peroneo lungo e il margine posteriore del perone: nelle forme tipiche il peroneo breve può assumere una configurazione a "C", avvolgendo parzialmente il tendine del peroneo lungo. Le lesioni possono essere isolate al peroneo breve, isolate al peroneo lungo o coinvolgere entrambi i tendini (lesioni combinate).

Le cause delle lesioni dei tendini peronieri sono spesso multifattoriali. Nella maggior parte dei casi coesistono un evento traumatico e uno o più fattori predisponenti biomeccanici o anatomici.

• distorsioni in inversione, che sottopongono i peronieri a una brusca tensione;
• microtraumi ripetuti, tipici degli sportivi che eseguono movimenti multidirezionali;
• sovraccarico funzionale in atleti (corsa, calcio, basket, pallavolo, danza, trail running);
• attrito cronico del peroneo breve contro le strutture osteofibrose retromalleolari (margine posteriore del perone, fibre profonde del retinacolo), favorito da varianti anatomiche del solco e da sovraccarico funzionale ripetuto;
• anomalie anatomiche del solco retrofibulare (solco piatto o convesso);
• presenza di un muscolo accessorio peroneus quartus o di un ventre muscolare del peroneo breve a decorso basso, che sovraffolla il tratto retromalleolare;
• os peroneum sintomatico, situato all'interno del tendine peroneo lungo a livello dell'articolazione calcaneo-cuboidea;
• assetto del retropiede in varo o piede cavo-varo, che aumenta il carico sui peronieri;
• instabilità cronica dei legamenti laterali della caviglia;
• instabilità retromalleolare dei peronieri (sublussazione/lussazione), come condizione predisponente o associata.

• piede cavo o varismo del retropiede;
• instabilità cronica laterale di caviglia;
• pregresse distorsioni ripetute non adeguatamente trattate;
• sport multidirezionali e ad alto impatto;
• varianti anatomiche (peroneus quartus, ventre muscolare basso, solco retrofibulare piatto);
• sovraccarico da aumento improvviso dell'attività fisica.

Non esiste una classificazione unica universalmente accettata. Da un punto di vista pratico è utile combinare più criteri:

• per sede: peroneo breve isolato, peroneo lungo isolato, lesioni combinate;
• per morfologia: lesioni longitudinali (split lesion), lesioni trasversali, rotture parziali, rotture complete;
• per cronologia: acute (post-traumatiche recenti) e croniche (evoluzione di microtraumi o distorsioni ripetute);
• per estensione: focali o estese lungo il tendine.

La classificazione di Sobel per le lesioni del peroneo breve (gradi I–IV, in base al numero e alla morfologia delle fissurazioni longitudinali) rimane un riferimento storico utile in fase intraoperatoria, mentre in ambito clinico la decisione terapeutica dipende soprattutto dalla quantità di tendine sano residuo e dal quadro complessivo.

• dolore laterale della caviglia, tipicamente dietro o sotto il malleolo peroneale;
• dolore durante la spinta e nei cambi di direzione;
• dolore riferito durante l'attività sportiva o al termine di essa;
• gonfiore lungo il decorso dei tendini;
• scrosci o scatti percepiti nel tratto retromalleolare;
• sensazione di cedimento della caviglia;
• debolezza in eversione e riduzione della resistenza sportiva;
• dolore alla palpazione lungo il decorso tendineo.

• ispezione: gonfiore o tumefazione retromalleolare, allineamento del retropiede;
• palpazione: dolore lungo il decorso dei tendini, in particolare nel tratto retromalleolare e nel punto di inserzione;
• test contro resistenza in eversione: dolore e/o debolezza suggestivi di lesione o tendinopatia;
• ricerca di sublussazione o lussazione dei peronieri con dorsiflessione ed eversione attiva (segno del "peroneal tunnel" o compression test);
• valutazione della stabilità dei legamenti laterali (anterior drawer e talar tilt);
• valutazione dell'allineamento del retropiede e del piede cavo (test di Coleman quando indicato);
• test funzionali: single leg heel raise, valutazione del passo, hop test in ambito sportivo.

La diagnosi si basa sull'integrazione tra storia clinica, esame obiettivo e imaging. Nessuna singola indagine è sufficiente da sola: la scelta della metodica dipende dal sospetto clinico e dalle domande specifiche a cui si vuole rispondere.

• instabilità cronica laterale di caviglia;
• lesione del legamento peroneo-astragalico anteriore (ATFL);
• lesione del legamento calcaneo-peroneale (CFL);
• conflitto posteriore di caviglia (posterior ankle impingement);
• fratture del malleolo peroneale, del quinto metatarsale, del processo laterale dell'astragalo;
• lesioni osteocondrali del talo;
• tendinopatia achillea;
• patologia del seno del tarso;
• sublussazione/lussazione dei tendini peronieri (instabilità retromalleolare);
• os peroneum sintomatico (Painful Os Peroneum Syndrome — POPS).

Il trattamento conservativo è la prima linea nella maggior parte delle tendinopatie, tenosinoviti e in molte lesioni longitudinali di grado modesto, soprattutto in pazienti non sportivi o poco sintomatici.

• riduzione temporanea del carico e delle attività scatenanti, senza immobilizzazione prolungata quando non necessaria;
• fisioterapia: controllo del dolore, mobilizzazione, terapia manuale mirata;
• progressiva esposizione al carico secondo i moderni principi di gestione del carico tendineo;
• recupero graduale della capacità del tendine di tollerare il carico (load capacity), con esercizi isometrici, isotonici e — nelle fasi successive — energy storage;
• rinforzo dei muscoli peronieri e del complesso della gamba;
• controllo neuromuscolare e riprogrammazione del gesto sportivo;
• propriocettività e stabilità dinamica della caviglia;
• utilizzo temporaneo di tutori o cavigliere semirigide nelle fasi più sintomatiche o nel ritorno allo sport;
• modifica dell'attività sportiva e gestione dei carichi di allenamento;
• plantari o cunei laterali quando è documentato un varismo del retropiede biomeccanicamente rilevante;
• farmaci sintomatici (FANS) per brevi cicli in caso di dolore acuto.

La scelta del percorso conservativo dipende dal tipo e dall'estensione della lesione, dall'età, dalle richieste funzionali e dal livello sportivo del paziente. In molte tenosinoviti e tendinopatie il recupero completo è possibile senza intervento chirurgico.

• persistenza dei sintomi dopo un percorso conservativo ben condotto;
• lesioni estese o rotture parziali importanti;
• rotture complete del peroneo breve o del peroneo lungo;
• instabilità funzionale della caviglia associata a lesione tendinea;
• pazienti sportivi con richieste funzionali elevate e fallimento del trattamento conservativo;
• os peroneum sintomatico con lesione del peroneo lungo.

L'indicazione chirurgica va sempre personalizzata considerando la tipologia di lesione, l'assetto del piede e le patologie associate (instabilità legamentosa, varismo del retropiede).

Le procedure chirurgiche vengono scelte in base alla quantità di tendine sano residuo, alla sede e alla morfologia della lesione, e all'eventuale coesistenza di altre patologie della caviglia.

• debridement e tenosinovectomia: rimozione del tessuto sinoviale infiammato e regolarizzazione delle porzioni degenerate;
• riparazione longitudinale: sutura diretta di una split lesion in un tendine complessivamente vitale;
• tubulizzazione: rimodellamento del tendine dopo aver escisso le porzioni non riparabili, con ricostruzione di una forma tubulare;
• tenodesi: sutura del tendine lesionato al tendine peroniero controlaterale sano, indicata quando il tessuto residuo non è sufficiente per una riparazione autonoma;
• ricostruzione con innesto (autologo o allograft): riservata a casi complessi con perdita estesa di tessuto tendineo.

Un principio generale è che la scelta dipende dalla quantità di tendine sano residuo: si tende a preservare il tendine quando la riparazione o la tubulizzazione sono fattibili, e a ricorrere a tenodesi o ricostruzione quando la vitalità e la continuità del tendine sono compromesse. In presenza di varismo significativo del retropiede può essere indicato associare un gesto correttivo osseo (osteotomia calcaneare in valgo) per ridurre la ricorrenza.

Durante l'intervento è inoltre importante identificare e, quando clinicamente rilevanti, trattare gli eventuali fattori predisponenti: presenza di un peroneus quartus, ventre muscolare del peroneo breve a decorso basso, varismo del retropiede o altre varianti anatomiche del solco retrofibulare. La loro correzione ragionata riduce il rischio di persistenza dei sintomi e di recidiva, senza trasformare l'intervento in una procedura per l'instabilità retromalleolare dei peronieri, che è un capitolo distinto.

I protocolli di recupero variano in funzione della tecnica utilizzata, dell'estensione della lesione riparata e delle eventuali procedure associate. Le tempistiche riportate sono orientative e vanno adattate al singolo paziente.

• immobilizzazione iniziale con tutore o stivaletto per alcune settimane, con carico progressivo secondo indicazione;
• ripresa del carico completo indicativamente tra 4 e 6 settimane nelle procedure di riparazione;
• fisioterapia mirata a mobilità, forza in eversione, propriocettività e riprogrammazione neuromuscolare;
• reintroduzione graduale della corsa dopo il completo recupero della forza e del controllo motorio;
• ritorno allo sport orientativamente tra 4 e 6 mesi, spesso più lungo in caso di ricostruzioni complesse o procedure combinate.

Le tempistiche riportate rappresentano un riferimento indicativo. Il ritorno allo sport non dovrebbe basarsi esclusivamente sul tempo trascorso dall'intervento, ma soprattutto sul recupero della forza (in particolare in eversione), del controllo neuromuscolare, della tolleranza al carico progressivo e sul soddisfacimento di criteri funzionali oggettivi (hop test, side-cutting, gestione dei terreni irregolari). Un rientro basato solo sul calendario aumenta il rischio di recidiva e di persistenza dei sintomi.

• rigidità residua della caviglia;
• persistenza o recidiva del dolore laterale;
• recidiva della lesione tendinea;
• formazione di aderenze cicatriziali;
• lesioni residue non completamente riparabili in fase intraoperatoria;
• cedimento o rottura della sutura tendinea;
• complicanze generali della chirurgia (infezione, disestesie del nervo surale, problemi di cicatrizzazione).

La maggior parte dei pazienti operati per lesioni dei tendini peronieri ottiene un buon controllo del dolore e un recupero funzionale soddisfacente. Una diagnosi precoce e il trattamento di eventuali patologie associate (instabilità legamentosa, varismo del retropiede) migliorano i risultati a distanza. La maggior parte degli sportivi può tornare all'attività dopo un adeguato percorso riabilitativo, anche se i tempi e il livello di ritorno dipendono dallo sport praticato e dalla complessità della lesione.

Al contrario, una lesione cronica non riconosciuta può favorire il persistere del dolore laterale, la perdita progressiva di funzione della caviglia e l'evoluzione del danno tendineo verso quadri più complessi (estensione della split lesion, coinvolgimento del peroneo lungo, comparsa di rotture), rendendo il trattamento successivo più impegnativo.

Come capire se ho lesionato un tendine peroniero?

Un dolore laterale della caviglia che non passa dopo una distorsione, associato a gonfiore dietro il malleolo, debolezza in eversione o sensazione di cedimento, è un campanello d'allarme. La diagnosi si conferma con un esame clinico mirato ed eventuale imaging (ecografia dinamica o risonanza).

Serve sempre la risonanza magnetica?

No. La scelta dell'imaging dipende dal sospetto clinico. In molti casi l'ecografia dinamica è sufficiente; la risonanza è indicata quando si sospetta una lesione strutturale, quando è necessario valutare più strutture contemporaneamente o in fase di pianificazione chirurgica.

Posso continuare a correre se ho dolore ai peronieri?

In presenza di dolore laterale persistente durante la corsa è opportuno ridurre temporaneamente il carico e ottenere una diagnosi. Continuare ad allenarsi ignorando i sintomi può favorire la progressione di una tendinopatia verso una lesione strutturale.

La lesione dei tendini peronieri può guarire senza intervento?

Molte tendinopatie, tenosinoviti e alcune lesioni longitudinali di grado modesto possono essere trattate con successo in modo conservativo. Le lesioni più estese, le rotture parziali importanti e le rotture complete richiedono più frequentemente un trattamento chirurgico.

Quanto dura il recupero dopo l'intervento?

Nella maggior parte dei casi il ritorno alle attività quotidiane avviene tra 2 e 3 mesi, mentre il ritorno allo sport si colloca indicativamente tra 4 e 6 mesi. Le procedure più complesse o associate a interventi sui legamenti o sull'assetto osseo possono richiedere tempi più lunghi.

È possibile tornare allo sport dopo una lesione dei tendini peronieri?

Sì, nella maggior parte dei casi. Il ritorno all'attività sportiva richiede però un percorso riabilitativo strutturato, il recupero della forza in eversione e del controllo neuromuscolare, e la gestione degli eventuali fattori predisponenti.

Una distorsione può lesionare i tendini peronieri?

Sì. Le distorsioni in inversione sollecitano bruscamente i peronieri e possono produrre lesioni longitudinali del peroneo breve o rotture parziali, soprattutto in caso di traumi ripetuti o di instabilità cronica sottostante.

Che differenza c'è tra tendinopatia e rottura?

La tendinopatia è un'alterazione strutturale e degenerativa del tendine, generalmente reversibile con trattamento adeguato. La rottura, parziale o completa, comporta invece una discontinuità delle fibre e più spesso richiede una valutazione chirurgica.

L'instabilità della caviglia peggiora la lesione dei peronieri?

Sì. Un'instabilità legamentosa laterale sottopone i tendini peronieri a un lavoro eccessivo di compensazione e a microtraumi ripetuti. In presenza di lesioni tendinee associate a instabilità, il trattamento deve considerare entrambi gli aspetti.

Il piede cavo aumenta il rischio di lesioni dei peronieri?

Sì. Il piede cavo-varo determina un carico laterale aumentato e un sovraccarico cronico dei peronieri, con maggiore rischio di lesioni longitudinali del peroneo breve e di lesioni del peroneo lungo, soprattutto in prossimità dell'os peroneum.