Dolore alla caviglia nella giovane ballerina: quando può esserci un'osteocondrite dissecante dell'astragalo

Che cosa significa «lesione osteocondrale dell'astragalo»

L'astragalo (talo) è l'osso che sta al centro della caviglia: fa da ponte tra la gamba e il piede ed è rivestito, nella sua parte superiore, da uno strato di cartilagine articolare, il tessuto liscio che permette all'articolazione di scorrere senza attrito.

La parola osteocondrale unisce due termini: osteo (osso) e condro (cartilagine). Una lesione osteocondrale è quindi una sofferenza che non riguarda solo la cartilagine in superficie, ma anche l'osso immediatamente sottostante, chiamato osso subcondrale. I due tessuti lavorano insieme: quando soffre l'osso di supporto, la cartilagine sopra di esso perde stabilità, e viceversa.

Il termine osteocondrite dissecante viene usato soprattutto nel giovane e nell'adolescente e descrive una situazione in cui un piccolo settore di osso e cartilagine tende a separarsi («dissecare») dal resto dell'osso sano. Nella pratica clinica si incontrano anche altre due espressioni: lesione osteocondrale dell'astragalo e la sigla inglese OLT (Osteochondral Lesion of the Talus), oggi molto usata in letteratura.

Questi termini descrivono quadri in buona parte sovrapposti, ma non sono sinonimi perfetti: «osteocondrite dissecante» richiama in particolare le forme del giovane in accrescimento e senza un trauma rilevante, mentre «lesione osteocondrale» e «OLT» sono termini più ampi, che comprendono anche le lesioni conseguenti a distorsioni e traumi. Trovare nomi diversi su referti diversi non significa quindi che qualcuno abbia sbagliato.

Se vuoi approfondire l'argomento dal punto di vista clinico, trovi una pagina specialistica dedicata in Lesioni osteocondrali dell'astragalo.

Perché proprio in una giovane ballerina?

È la domanda che fanno quasi sempre i genitori. La risposta onesta è che non esiste una causa unica e dimostrata.

Nella danza la caviglia viene sottoposta, molte ore alla settimana, a sollecitazioni particolari:

• flessione plantare estrema nel relevé, in demi-pointe e soprattutto en pointe, con la caviglia portata al limite del suo arco di movimento;
• salti e atterraggi ripetuti, che trasmettono all'articolazione forze di compressione elevate in tempi brevissimi;
• carico su un solo arto in equilibrio, con richieste importanti di controllo;
• microtraumatismi ripetuti distribuiti negli anni, spesso in fasi di crescita e di aumento del monte ore di allenamento.

Tutto questo può concorrere al quadro. Ma concorrere non vuol dire causare: nella genesi di queste lesioni entrano in gioco anche la predisposizione individuale, lo stato di sviluppo scheletrico, aspetti vascolari locali ed eventuali traumi passati anche minori. In molti casi il rapporto causale non è stabilibile con certezza, e affermare che «è colpa della danza» sarebbe scientificamente scorretto — oltre che inutile per decidere il trattamento.

Come si presenta: i sintomi da riconoscere

A differenza di una distorsione, qui spesso manca un episodio iniziale netto. I sintomi si costruiscono nel tempo:

• dolore profondo, «dentro» la caviglia, difficile da indicare con un dito;
• dolore che compare durante o dopo la lezione;
• dolore più marcato dopo salti e atterraggi;
• gonfiore ricorrente, che compare quando si aumenta il carico;
• rigidità, soprattutto il giorno dopo o al mattino;
• difficoltà nel relevé e nel lavoro sulle punte, con la sensazione di non poter caricare come prima;
• riduzione della performance e minore tolleranza alle ore di sala;
• in casi selezionati, sensazione di blocco o scatto articolare;
• dolore che tende ad aumentare progressivamente con l'aumentare del carico e a ridursi con il riposo, per poi ricomparire.

Va detto con altrettanta chiarezza che alcune di queste lesioni sono completamente asintomatiche e vengono scoperte per caso, magari in esami eseguiti per un altro motivo.

Come si arriva alla diagnosi

Il percorso è semplice e ordinato.

• Anamnesi. Da quanto tempo c'è dolore, in quali gesti compare, come è cambiato il carico di allenamento, se ci sono stati traumi anche modesti.
• Visita specialistica ed esame obiettivo. Si valutano mobilità, punti dolorosi, gonfiore, stabilità e come la caviglia si comporta sotto carico e in appoggio monopodalico. È il passaggio che stabilisce se il dolore è coerente con la lesione ipotizzata. Il metodo è descritto in dettaglio in Esame obiettivo del piede e della caviglia.
• Radiografie. Primo esame, utile per una visione d'insieme dell'osso, anche se lesioni piccole possono non essere visibili.
• Risonanza magnetica (RMN). L'esame più informativo in questo contesto.
• TC, in casi selezionati, quando serve una definizione più precisa della componente ossea e della morfologia della lesione.

La risonanza permette in particolare di valutare:

• lo stato della cartilagine;
• lo stato dell'osso subcondrale;
• la presenza e l'entità dell'edema osseo;
• l'aspetto e i segni di stabilità o instabilità della lesione;
• eventuali lesioni associate di legamenti e tendini.

Il ruolo dei diversi esami e i loro limiti sono approfonditi nella pagina Imaging della caviglia.

Un dettaglio importante: la lesione può essere presente in entrambe le caviglie

Non è raro che, indagando, si scopra un'alterazione simile anche nell'articolazione controlaterale, in una caviglia che non ha mai dato problemi. Questo dato, che all'inizio spaventa, in realtà aiuta a capire un concetto fondamentale:

Per questo la decisione terapeutica nasce sempre dalla correlazione tra sintomi, esame clinico, caratteristiche della lesione, imaging, età, maturità scheletrica e richieste funzionali della ragazza. Non si tratta una risonanza: si tratta una paziente.

Se non fa male, va trattata?

No, non necessariamente. Una lesione osteocondrale scoperta incidentalmente in una caviglia del tutto asintomatica non costituisce di per sé un'indicazione chirurgica.

La scelta dipende da elementi concreti:

• età e maturità scheletrica (cartilagini di accrescimento aperte o chiuse);
• caratteristiche radiologiche e dimensioni della lesione;
• segni di stabilità o instabilità;
• evoluzione nel tempo ai controlli;
• presenza e intensità dei sintomi.

In molti casi l'atteggiamento corretto è il monitoraggioclinico, con eventuale controllo radiologico nel tempo. Questo vale in modo particolare per i reperti bilaterali: intervenire su una caviglia che non fa male, solo perché «si vede qualcosa», non è una scelta giustificata.

Il trattamento conservativo

Nelle pazienti giovani, nelle lesioni stabili e nei quadri appropriati, il primo approccio è quasi sempre non chirurgico. L'obiettivo è ridurre lo stress sulla zona sofferente, permettendo all'osso subcondrale di recuperare, senza fermare del tutto la ragazza.

A seconda del caso può comprendere:

• modifica temporanea del carico, in modo graduato e non necessariamente uno stop totale;
• riduzione o sospensione temporanea dei gesti che provocano dolore, in particolare salti e atterraggi;
• gestione del lavoro en pointe, spesso il primo elemento da ricalibrare;
• fisioterapia mirata;
• recupero di mobilità di caviglia e piede;
• lavoro di forza e controllo neuromuscolare, soprattutto in appoggio monopodalico;
• ritorno progressivo alla danza, per tappe;
• monitoraggio clinico e, quando indicato, radiologico.

Non esistono protocolli universali né tempi uguali per tutte: la progressione si adatta alla risposta clinica, all'età e al calendario della scuola o della compagnia.

Quando può servire la chirurgia

La chirurgia non è una tappa obbligata. Viene presa in considerazione in casi selezionati, per esempio quando sono presenti:

• sintomi persistenti nonostante un percorso conservativo adeguato e ben condotto;
• una lesione instabile;
• un frammento osteocondrale mobile o distaccato;
• caratteristiche della lesione (dimensione, profondità, sofferenza dell'osso subcondrale) che rendono improbabile una guarigione spontanea;
• una limitazione significativa e prolungata della danza o dello sport.

Il ruolo dell'artroscopia di caviglia

Quando è necessario intervenire chirurgicamente, le lesioni osteocondrali dell'astragalo devono essere trattate per via artroscopica ogni volta che la sede e le caratteristiche della lesione lo consentono. L'artroscopia è l'approccio chirurgico di scelta.

Attraverso accessi di pochi millimetri si introducono una telecamera e strumenti dedicati: la lesione viene raggiunta e vista direttamente e trattata dall'interno dell'articolazione. Questo permette di:

• visualizzare e trattare la lesione con accessi di pochi millimetri;
• preservare il più possibile i tessuti sani;
• ridurre drasticamente l'aggressione chirurgica rispetto agli accessi open;
• evitare dissezioni ampie e, quando possibile, artrotomie e osteotomie;
• ridurre il trauma chirurgico complessivo;
• preservare mobilità e funzione articolare;
• facilitare e accelerare il percorso di recupero.

In una giovane ballerina questo concetto vale ancora di più: una paziente giovane, con elevate richieste funzionali e con la necessità di recuperare una caviglia mobile, reattiva e poco traumatizzata chirurgicamente, deve essere trattata con l'approccio meno invasivo possibile.

La chirurgia open va riservata alle rare situazioni in cui non sia realmente possibile ottenere un trattamento adeguato per via artroscopica, perché la sede o le caratteristiche della lesione lo impediscono.

Ciò che cambia, invece, è la procedura eseguita in artroscopia, che dipende da dimensione, sede, profondità e stabilità della lesione, qualità della cartilagine e dell'osso subcondrale, età e maturità scheletrica della paziente:

• valutazione diretta della cartilagine e del frammento;
• stimolazione dell'osso subcondrale (microperforazioni, drilling) nei casi appropriati;
• fissazione del frammento osteocondrale quando è recuperabile;
• tecniche di riparazione o rigenerazione cartilaginea in casi selezionati.

Gli aspetti tecnici sono approfonditi nelle pagine specialistiche Artroscopia anteriore di caviglia e Trattamento chirurgico delle lesioni osteocondrali dell'astragalo.

Il ritorno alla danza

Il ritorno in sala non si decide guardando il calendario. Il tempo trascorso è solo uno degli elementi: quello che conta è come risponde la caviglia quando le si chiede qualcosa in più.

La progressione si costruisce su criteri concreti:

• assenza di dolore, o dolore stabilmente controllato e non ingravescente;
• recupero della mobilità di caviglia e piede;
• forza del polpaccio e del piede simile al lato sano;
• controllo monopodalico stabile;
• capacità di saltare e atterrare senza dolore e senza compensi;
• progressione tecnica per tappe: relevé → demi-pointe → en pointe;
• tolleranza al carico specifico della danza, cioè al numero reale di ore e ripetizioni previste.

Nella maggior parte dei casi si torna a danzare; ma nessun percorso può essere promesso in anticipo, e una progressione rispettata vale più di un rientro anticipato.

Quando far valutare una giovane ballerina

Ci sono segnali che, se presenti, meritano una valutazione specialistica senza aspettare la fine dell'anno accademico:

• dolore alla caviglia che persiste per settimane;
• gonfiore ricorrente;
• dolore che ritorna ogni volta che aumenta il carico;
• difficoltà nel relevé o nel lavoro en pointe;
• dolore dopo salti e atterraggi;
• blocchi o scatti articolari;
• progressiva riduzione della capacità di allenarsi;
• dolore senza un chiaro trauma iniziale che non regredisce nel tempo.

Non tutto il dolore di caviglia nella ballerina è una lesione osteocondrale

La sede del dolore aiuta molto. Un dolore profondo e centrale, soprattutto sotto carico e dopo i salti, orienta verso una lesione osteocondrale. Un dolore dietro la caviglia, che compare tipicamente in massima flessione plantare, en pointe o in relevé, ha invece cause diverse: conflitto posteriore, os trigonum, tendinopatia del flessore lungo dell'alluce. Quel quadro è trattato nell'altra guida della sezione Danza, Dolore dietro la caviglia nella ballerina.

Domande frequenti