Artrodesi sottoastragalica artroscopica: una soluzione mini-invasiva per l'artrosi del retropiede

Che cos'è l'articolazione sottoastragalica

La sottoastragalica è l'articolazione tra astragalo (talo) e calcagno. Si trova sotto la caviglia vera e propria e non va confusa con la tibio-tarsica, che è invece l'articolazione tra tibia, perone e astragalo e permette soprattutto di flettere ed estendere il piede.

La sottoastragalica è fondamentale per:

• l'adattamento del piede al terreno;
• i movimenti di inversione ed eversione;
• la gestione delle superfici irregolari;
• la biomeccanica complessiva del retropiede.

È il motivo per cui un problema sottoastragalico si manifesta tipicamente camminando sui sassi, sull'erba o su un terreno sconnesso, più che salendo le scale.

Quando la sottoastragalica diventa dolorosa

Le cause più frequenti sono:

• artrosi post-traumatica;
• esiti di frattura del calcagno;
• esiti di frattura dell'astragalo;
• instabilità o deformità del retropiede;
• coalizione tarsale;
• artrosi primaria o secondaria a patologie infiammatorie.

I sintomi tipici comprendono:

• dolore sotto il malleolo, profondo, spesso laterale;
• dolore accentuato sul terreno irregolare;
• difficoltà nei cambi di direzione;
• rigidità del retropiede;
• sensazione di «blocco»;
• dolore dopo carico prolungato.

La diagnosi si costruisce con l'esame clinico e con l'imaging: radiografie sotto carico, TC e, quando indicato, risonanza magnetica, secondo i criteri descritti nella risorsa dedicata all' imaging della caviglia.

Quando si arriva a considerare l'artrodesi

L'artrodesi non è la prima scelta. Viene presa in considerazione quando:

• l'articolazione è gravemente degenerata;
• il dolore è chiaramente di origine sottoastragalica;
• il trattamento conservativo non è sufficiente;
• il movimento residuo dell'articolazione è soprattutto doloroso e funzionalmente poco utile.

Che cosa fa concretamente l'artrodesi

• rimuove la cartilagine degenerata;
• prepara superfici ossee vitali e sanguinanti;
• mette in contatto astragalo e calcagno;
• stabilizza l'articolazione con mezzi di sintesi;
• permette la fusione progressiva dei due segmenti ossei.

Perché l'artroscopia posteriore

La tecnica artroscopica posteriore utilizza due piccoli portali ai lati del tendine d'Achille, generalmente con paziente prono. La telecamera raggiunge direttamente la faccetta posteriore della sottoastragalica, che è la porzione più rilevante per la fusione.

I vantaggi principali sono:

• minima dissezione chirurgica;
• minore danno ai tessuti molli;
• rispetto della vascolarizzazione locale;
• visione diretta e ingrandita delle superfici articolari;
• preparazione accurata e controllata dell'articolazione;
• riduzione dei problemi di ferita rispetto alle ampie esposizioni open;
• degenza generalmente più breve;
• decorso post-operatorio spesso più ordinato.

È importante essere precisi: il minor danno ai tessuti molli può favorire un recupero iniziale più rapido e una gestione post-operatoria più semplice nei pazienti appropriati, ma non equivale a promettere un recupero sempre molto più veloce. Il principio mini-invasivo è lo stesso descritto nella pagina dedicata alla chirurgia mini-invasiva della caviglia e del retropiede, mentre gli aspetti tecnici dell'accesso posteriore sono approfonditi nella scheda Academy sull' artroscopia posteriore della caviglia.

Artroscopica o open?

Quando l'indicazione e l'anatomia lo permettono, la tecnica artroscopica è oggi particolarmente vantaggiosa per il rispetto dei tessuti molli, l'accesso mirato all'articolazione, la gestione delle ferite, la durata della degenza e il decorso iniziale.

Questo non significa che sia superiore in ogni parametro e in ogni paziente. La chirurgia open resta necessaria in alcuni casi complessi, in particolare quando serve una ricostruzione strutturale, quando la perdita ossea è importante o quando la deformità non può essere corretta con tecniche mini-invasive. Come per le altre procedure artroscopiche descritte in «Artroscopia di caviglia: 10 cose da sapere», la differenza la fa la selezione del paziente.

Fusione e tempi di consolidazione

Le tecniche artroscopiche moderne mostrano tassi di fusione elevati. La letteratura recente, comprese revisioni sistematiche e studi comparativi, suggerisce union rate molto alti e tempi di consolidazione spesso inferiori rispetto alle tecniche open, con una buona affidabilità complessiva della procedura.

Nessuna tecnica, però, può garantire la fusione nel 100% dei casi. Il rischio di mancata fusione esiste ed è influenzato da fumo, diabete, qualità ossea, precedenti interventi, deformità residua e qualità della fissazione.

La correzione del retropiede: fondere non basta

Artrosi e deformità spesso coesistono. L'obiettivo dell'intervento non è soltanto fondere l'articolazione, ma ottenere anche un retropiede correttamente allineato: un retropiede in varo o in valgo continua a sovraccaricare la caviglia, il mesopiede e i tessuti laterali anche dopo una fusione perfettamente riuscita.

Storicamente una delle critiche alle tecniche artroscopiche era proprio la minore capacità di correggere deformità importanti. Oggi il concetto è cambiato: attraverso tecniche artroscopiche evolute, preparazione mirata delle superfici, fissazione nella posizione corretta e procedure percutanee associate è possibile ampliare in modo significativo la capacità di correzione.

Osteotomia percutanea del calcagno

Nei pazienti con deformità del retropiede l'artrodesi sottoastragalica può essere associata, quando indicato, a una osteotomia del calcagno. Si tratta di un taglio osseo controllato che consente di:

• traslare il calcagno medialmente o lateralmente;
• correggere un varo o un valgo del retropiede;
• migliorare l'allineamento complessivo;
• distribuire meglio i carichi durante il cammino;
• completare la correzione ottenuta con l'artrodesi.

L'osteotomia calcaneale può essere eseguita, in casi selezionati, con tecnica percutanea, attraverso incisioni minime e sotto controllo radioscopico.

L'osteotomia non è però necessaria in tutti i casi: nei retropiedi già ben allineati la fusione «in situ» è del tutto adeguata.

Perché questo approccio combinato è interessante

• Artroscopia → tratta l'articolazione degenerata con minima aggressione ai tessuti.
• Percutanea → corregge l'allineamento del retropiede quando necessario.

La combinazione permette di mantenere una filosofia mini-invasiva anche nei casi in cui non basta una semplice fusione in situ.

I casi post-traumatici: esiti di frattura del calcagno

È lo scenario più frequente. Dopo una frattura del calcagno il paziente può presentare:

• artrosi sottoastragalica;
• deformità del retropiede;
• perdita di altezza del calcagno;
• varo o valgo residuo;
• allargamento del calcagno con conflitto laterale;
• dolore da carico e difficoltà nella calzatura.

La strategia chirurgica deve quindi considerare insieme:

• l'articolazione;
• l'allineamento;
• la forma del calcagno;
• i rapporti con caviglia e mesopiede.

Trattare soltanto «la cartilagine» significa risolvere metà del problema.

L'artrodesi posteriore è adatta a tutti?

No. La scelta dipende da:

• entità e tipo di deformità;
• qualità ossea;
• precedenti interventi chirurgici;
• cicatrici e condizioni della cute;
• anatomia individuale;
• condizioni delle articolazioni vicine;
• perdita ossea;
• comorbidità generali.

La fusione posteriore «semplice» è particolarmente adatta ai retropiedi ben allineati. Nei casi deformi può essere necessario associare procedure correttive, utilizzare altri approcci, combinare più tecniche mini-invasive o, in situazioni selezionate, ricorrere alla chirurgia open.

Il recupero

Il recupero dipende dalla procedura effettivamente eseguita. In generale il minor danno ai tessuti molli può consentire:

• minore edema post-operatorio;
• migliore gestione della ferita;
• riabilitazione più ordinata;
• degenza più breve;
• recupero funzionale iniziale più rapido.

Attenzione però a non confondere «piccole incisioni» con «intervento piccolo»: l'artrodesi resta una procedura strutturale importante e la fusione ossea richiede comunque tempo.

Il carico

Non esistono tempi universali. Il carico viene reintrodotto progressivamente sulla base di:

• stabilità ottenuta in sala operatoria;
• tipo di fissazione utilizzata;
• qualità ossea;
• eventuali procedure associate, come l'osteotomia;
• controllo radiografico e, quando indicato, TC;
• caratteristiche generali del paziente.

Risultati attesi

• riduzione del dolore;
• stabilità del retropiede;
• riallineamento, quando necessario;
• migliore capacità di carico;
• recupero funzionale nelle attività quotidiane.

Non è corretto promettere l'assenza completa di dolore, la fusione garantita o un ritorno sportivo valido per tutti. Le indicazioni generali sul rientro all'attività sono descritte nell'articolo «Ritorno allo sport dopo chirurgia della caviglia».

I rischi

• mancata fusione;
• problemi legati ai mezzi di sintesi;
• lesioni nervose;
• dolore residuo;
• malallineamento;
• infezione;
• sovraccarico o rigidità delle articolazioni vicine;
• necessità di revisione.

L'approccio artroscopico riduce l'aggressione ai tessuti molli, ma non elimina i rischi propri di una procedura di fusione.

Riferimenti scientifici

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I riferimenti sono indicati per consentire l'approfondimento della letteratura sul tema. Le informazioni di questa pagina hanno finalità divulgativa e non sostituiscono la visita specialistica.