Perché sento uno scatto dietro il malleolo esterno?

Uno scatto in sede retromalleolare laterale può essere legato al movimento anomalo dei tendini peronieri, ma non è l'unica spiegazione possibile. Può dipendere anche da altre strutture tendinee, da esiti cicatriziali o da problemi articolari. Serve una valutazione clinica per capirne l'origine.

Cosa significa se sento un tendine che si sposta nella caviglia?

La sensazione di qualcosa che «salta» o si sposta dietro il malleolo esterno può indicare che un tendine peroniero esce transitoriamente dalla sua sede. È un sintomo che merita di essere valutato, soprattutto se compare dopo un trauma ed è riproducibile.

I tendini peronieri possono uscire dalla loro sede?

Sì. Normalmente scorrono in un canale dietro il malleolo laterale, mantenuti in sede da strutture di contenimento. Se queste si lesionano, uno o entrambi i tendini possono spostarsi anteriormente durante alcuni movimenti e poi rientrare.

Cos'è la sublussazione dei tendini peronieri?

È uno spostamento parziale e transitorio dei tendini fuori dal loro alloggiamento retromalleolare, che spesso il paziente percepisce come uno scatto o un salto dietro il malleolo esterno.

Qual è la differenza tra sublussazione e lussazione dei peronieri?

Nella sublussazione lo spostamento è parziale e temporaneo; nella lussazione è più completo. Nel racconto del paziente le due situazioni possono essere descritte allo stesso modo: «il tendine salta».

Una distorsione può lesionare i tendini peronieri?

Sì. Un trauma distorsivo può interessare anche il complesso tendineo laterale, non soltanto i legamenti. È una delle ragioni per cui un dolore laterale che non si risolve merita un approfondimento mirato.

Una distorsione può lesionare il retinacolo dei peronieri?

Sì, può accadere. Un trauma con dorsiflessione brusca e contrazione improvvisa dei peronieri può lesionare o distaccare il retinacolo superiore, permettendo ai tendini di spostarsi durante i movimenti.

Come capire se il dolore viene dai legamenti o dai peronieri?

Non è sempre immediato, perché i sintomi si sovrappongono. Orientano verso i peronieri la sede più posteriore del dolore, la presenza di uno scatto riproducibile e la comparsa del sintomo con movimenti specifici. La distinzione richiede comunque esame clinico e, quando indicato, imaging.

Dove fanno male i tendini peronieri?

Tipicamente dietro il malleolo laterale, immediatamente sotto di esso o lungo il decorso dei tendini verso il piede. La sede però è solo un elemento di orientamento, non un criterio diagnostico assoluto.

Lo scatto dei peronieri è sempre doloroso?

No. Alcuni pazienti percepiscono soprattutto lo scatto, altri prevalentemente dolore laterale senza avvertire chiaramente il movimento del tendine. L'assenza di scatto non esclude un problema dei peronieri.

Serve l'ecografia per vedere l'instabilità dei peronieri?

Quando si sospetta una instabilità tendinea, l'ecografia dinamica è spesso l'esame più informativo, perché permette di osservare i tendini durante il movimento. L'indicazione va comunque posta dopo la valutazione clinica.

Perché l'ecografia dinamica è utile?

Perché consente di studiare i tendini mentre si muovono, riproducendo la situazione in cui il sintomo compare. È un vantaggio rispetto agli esami statici quando il problema si manifesta solo durante certi movimenti. Va ricordato che è un esame operatore-dipendente.

La risonanza magnetica può vedere la sublussazione dei peronieri?

La RMN può mostrare alterazioni tendinee, tenosinovite, split longitudinali e l'anatomia retromalleolare, e talvolta segni indiretti. Essendo però un esame prevalentemente statico, può non cogliere uno spostamento che avviene soltanto durante il movimento.

La fisioterapia può risolvere l'instabilità dei peronieri?

Forza, propriocezione e controllo neuromuscolare sono sempre importanti e in alcuni quadri sono sufficienti a controllare i sintomi. Se però esiste una lesione strutturale che consente fisicamente al tendine di uscire dalla sua sede, la riabilitazione non ricostruisce quella struttura.

Quando serve l'intervento chirurgico?

Può essere considerato in casi selezionati: instabilità persistente, episodi ricorrenti di sublussazione o lussazione, sintomi che impediscono lo sport, lesioni tendinee associate o fallimento del trattamento conservativo quando indicato.

Le lesioni dei peronieri possono essere trattate in modo mini-invasivo?

In indicazioni selezionate tecniche endoscopiche/tendoscopiche possono avere un ruolo, ma non sono applicabili a tutti i quadri. Non vanno confuse con l'artroscopia di caviglia, che riguarda l'interno dell'articolazione ed è utile quando esistono patologie intra-articolari associate.

Instabilità dei peronieri e instabilità di caviglia possono essere presenti insieme?

Sì, e non è raro. Un cestista può presentare contemporaneamente instabilità legamentosa laterale e patologia dei tendini peronieri: per questo la valutazione non può fermarsi ai soli legamenti.

Perché nel basket questo problema può passare inosservato?

Perché il dolore laterale dopo una distorsione viene spesso attribuito automaticamente ai legamenti. Se il sintomo persiste o compare uno scatto, vale la pena estendere la valutazione al compartimento tendineo.

Si può tornare a giocare a basket dopo un intervento sui tendini peronieri?

In molti casi sì, ma il ritorno dipende dal tipo di procedura, dalle lesioni associate e dal percorso riabilitativo. I criteri sono funzionali — dolore, stabilità, forza, controllo sui cambi di direzione e sugli atterraggi — e non basati su tempi universali.

La caviglia nello sport · Basket

Scatto e dolore dietro il malleolo nel basket: quando i tendini peronieri possono essere instabili

«Dopo la distorsione la caviglia sembrava migliorata, ma durante un cambio di direzione o una spinta sento uno scatto dietro il malleolo esterno. Ogni tanto ho la sensazione che qualcosa salti o si sposti di lato.» È un racconto frequente nel cestista, e non va attribuito automaticamente ai legamenti laterali: può essere coinvolto il sistema dei tendini peronieri.

Cestista adulto durante un cambio di direzione con appoggio laterale in palestra — Cambi di direzione e appoggi laterali: i gesti in cui il sintomo compare più spesso.

Dolore laterale e scatto dietro il malleolo dopo un trauma possono indicare una patologia dei tendini peronieri, compresa la loro instabilità. I peronieri hanno un ruolo importante nella stabilità dinamica laterale della caviglia: scorrono dietro il malleolo laterale e vengono mantenuti in sede da strutture di contenimento, in particolare dal retinacolo superiore dei peronieri. Dopo un trauma questo sistema può lesionarsi.

Quali sono i tendini peronieri

I due tendini principali sono il peroniero lungo e il peroniero breve. Decorrono posteriormente al malleolo laterale e contribuiscono al controllo del piede, all'eversione, alla stabilità dinamica della caviglia e alla risposta ai movimenti improvvisi — proprio quelli che nel basket si ripetono di continuo.

L'inquadramento generale di anatomia, lesioni e trattamento è nella pagina di Ankle Academy dedicata alle lesioni dei tendini peronieri. Questa pagina affronta invece il problema dal punto di vista specifico del cestista.

Cosa significa «instabilità dei peronieri»

In condizioni normali i tendini scorrono all'interno del loro canale retromalleolare. Se le strutture che li contengono si lesionano, uno o entrambi i tendini possono:

sublussarsi;
spostarsi anteriormente rispetto al malleolo;
lussarsi;
rientrare poi nella loro sede.

Il paziente percepisce questo movimento come uno scatto, uno snap, un salto o semplicemente «qualcosa che si sposta» dietro il malleolo.

Attenzione però: non tutti gli scatti laterali della caviglia sono instabilità dei peronieri.

Come può succedere nel basket

Le situazioni possibili sono diverse e non esiste un unico meccanismo:

una distorsione, spesso su un piede altrui dopo un rimbalzo;
una brusca dorsiflessione della caviglia sotto carico;
una contrazione improvvisa dei peronieri;
un cambio di direzione secco;
un atterraggio non controllato;
un appoggio imprevisto in area;
un movimento esplosivo di partenza o arresto.

Una lesione del retinacolo può avvenire durante un evento acuto ed essere inizialmente interpretata come una semplice distorsione laterale.

Cestista seduto sul parquet che si tiene la parte esterna della caviglia dopo un trauma — Dopo il trauma il dolore laterale viene spesso attribuito solo ai legamenti.

Perché può essere scambiata per una distorsione

Distorsione laterale e patologia dei peronieri possono condividere:

dolore laterale;
gonfiore;
difficoltà nel carico;
comparsa dei sintomi dopo un trauma.

Nell'instabilità dei peronieri possono però comparire elementi più specifici:

scatto retromalleolare;
sensazione di tendine che si muove;
dolore posteriormente al malleolo;
sintomo evocato da movimenti ben precisi;
ricomparsa dello scatto nel tempo.

Non tutto il dolore laterale dopo una distorsione viene dai legamenti.

Il quadro generale del trauma distorsivo e delle lesioni legamentose è descritto nel blog Distorsione di caviglia: quando preoccuparsi.

Dove fa male

Il dolore può essere localizzato:

dietro il malleolo laterale;
immediatamente sotto il malleolo;
lungo il decorso dei tendini peronieri verso il piede.

È una sede spesso diversa dal dolore più anteriore tipico di alcune lesioni legamentose laterali, ma la localizzazione da sola non è un criterio diagnostico assoluto.

Lo scatto è il sintomo più importante?

Uno snap riproducibile dietro il malleolo è un segnale caratteristico, ma va interpretato con prudenza:

non tutti i pazienti lo percepiscono;
non tutti gli scatti dipendono dai peronieri;
alcune forme si manifestano prevalentemente con dolore.

La diagnosi nasce dalla correlazione tra storia clinica, esame obiettivo ed eventuale imaging dinamico.

Sublussazione e lussazione: qual è la differenza?

sublussazione: spostamento parziale e transitorio del tendine fuori dalla sua sede;
lussazione: spostamento più completo.

Nel linguaggio del paziente entrambe vengono descritte semplicemente come «il tendine salta».

Il retinacolo superiore dei peronieri

È una delle principali strutture che mantengono i tendini nella loro sede dietro il malleolo laterale. Un trauma può lesionarlo o distaccarlo dalla sua inserzione, consentendo ai tendini di spostarsi durante i movimenti.

È il motivo per cui, in una vera instabilità meccanica, il problema non è solo di forza o di controllo: c'è una struttura di contenimento che non svolge più il suo compito.

Instabilità dei peronieri e lesioni tendinee

L'instabilità può coesistere con:

tenosinovite;
tendinopatia;
split longitudinali;
lesioni del peroniero breve;
altre alterazioni tendinee.

Un tendine che si muove ripetutamente in modo anomalo può sviluppare sintomi persistenti. Questo non significa però che l'instabilità porti inevitabilmente a una rottura tendinea.

Il rapporto con l'instabilità cronica di caviglia

Patologia dei peronieri e instabilità legamentosa laterale sono condizioni distinte, ma possono coesistere. Il cestista può quindi riferire insieme:

distorsioni ripetute;
caviglia che cede;
dolore laterale;
scatto retromalleolare;
gonfiore ricorrente.

In questi casi non è sufficiente concludere «instabilità laterale»: va valutato anche il compartimento tendineo. Il tema è approfondito nei due articoli dedicati alle distorsioni ripetute nel basket e alle conseguenze a lungo termine di una caviglia instabile, oltre che nella pagina Ankle Academy sull' instabilità cronica laterale di caviglia.

Come si arriva alla diagnosi

La valutazione parte da elementi molto concreti:

dinamica del trauma;
sede del dolore;
presenza e caratteristiche dello scatto;
movimenti che lo provocano;
precedenti distorsioni;
gonfiore;
sensazione di instabilità.

L'esame clinico può tentare di riprodurre dinamicamente il sintomo. Sono manovre che vanno eseguite dallo specialista: non sono auto-test da ripetere a casa. I principi generali sono descritti nella risorsa dedicata all' esame obiettivo del piede e della caviglia.

Medico esegue una valutazione ecografica della regione retromalleolare laterale della caviglia — L'ecografia permette di studiare i tendini durante il movimento.

L'ecografia dinamica: particolarmente utile

Quando si sospetta una instabilità dei tendini peronieri, l'ecografia dinamica può essere particolarmente utile perché consente di osservare il comportamento dei tendini durante il movimento. È un vantaggio importante rispetto agli esami statici quando il problema compare soltanto in determinate condizioni.

L'esame consente inoltre di valutare:

i tendini;
le guaine;
eventuali alterazioni associate.

L'ecografia è un esame operatore-dipendente: il suo valore dipende in modo rilevante dall'esperienza di chi la esegue e dal quesito clinico posto.

Il ruolo della risonanza magnetica

La RMN può essere utile per valutare:

i tendini;
eventuali split longitudinali;
la tenosinovite;
l'anatomia retromalleolare;
eventuali lesioni associate;
legamenti e articolazione.

Va però ricordato che una RMN eseguita in posizione statica può non mostrare direttamente una sublussazione che si verifica soltanto durante il movimento.

Una RMN normale non deve essere interpretata isolatamente se il paziente presenta uno scatto dinamico chiaramente riproducibile.

Il confronto tra le diverse metodiche è approfondito nella risorsa clinica dedicata all' imaging della caviglia.

Servono le radiografie?

Dopo un trauma le radiografie possono essere utili per escludere o identificare lesioni ossee, per valutare particolari alterazioni e per interpretare il quadro complessivo. Non sono però l'esame principale per osservare il movimento dei tendini.

Non tutti gli scatti di caviglia sono uguali

Uno scatto o un dolore laterale possono dipendere anche da:

patologie articolari;
corpi mobili intra-articolari;
altre strutture tendinee;
esiti cicatriziali;
impingement;
instabilità legamentosa.

Lo scatto è un sintomo, non una diagnosi.

Trattamento conservativo

La strategia dipende da diversi elementi:

evento acuto o problema cronico;
grado di instabilità;
presenza di lesioni tendinee;
entità dei sintomi;
richieste sportive;
caratteristiche del paziente.

In casi selezionati, soprattutto in alcune lesioni acute, possono essere considerate strategie conservative con protezione o immobilizzazione seguita da riabilitazione. Non esiste un protocollo universale né tempi validi per tutti; allo stesso tempo, nelle forme traumatiche instabili il rischio di recidiva non va minimizzato.

Atleta esegue esercizi di controllo monopodalico e rinforzo laterale con elastico in palestra riabilitativa — Forza dei peronieri e controllo neuromuscolare restano parte del percorso in ogni caso.

Perché la sola fisioterapia può non bastare in una vera instabilità meccanica

Forza, propriocezione e controllo neuromuscolare sono componenti importanti del recupero e non vanno mai trascurate. Ma se esiste una lesione strutturale che permette fisicamente al tendine di uscire dalla sua sede, la riabilitazione non «ricostruisce» il retinacolo lesionato.

Questo non significa che ogni paziente debba essere operato. Significa che va identificata la natura reale del problema prima di scegliere il percorso.

Quando può servire la chirurgia

Può essere considerata in casi selezionati, ad esempio con:

instabilità persistente;
sublussazione o lussazione recidivante;
sintomi che impediscono l'attività sportiva;
fallimento del trattamento conservativo quando indicato;
lesioni tendinee associate;
atleta con elevata richiesta funzionale.

Gli obiettivi possono comprendere:

ripristino della stabilità dei tendini;
trattamento del retinacolo;
trattamento delle eventuali lesioni tendinee associate;
correzione di fattori anatomici rilevanti quando necessario.

Chirurgia: non esiste una tecnica universale

In base al quadro clinico le strategie possono comprendere:

riparazione o ricostruzione del retinacolo;
procedure sulla doccia retromalleolare;
trattamento delle lesioni tendinee;
combinazioni di procedure.

Nessuna tecnica è universalmente superiore: la scelta dipende da anatomia, tipo di lesione, cronicità, qualità dei tessuti e lesioni associate.

E l'artroscopia?

L'instabilità dei peronieri non è, di per sé, una patologia trattata con «artroscopia di caviglia». È una distinzione che vale la pena chiarire:

la patologia dei peronieri può richiedere procedure specifiche sulla guaina, sul retinacolo e sui tendini;
tecniche endoscopiche o tendoscopiche possono avere un ruolo in indicazioni selezionate;
l'artroscopia di caviglia è invece utile quando esistono patologie intra-articolari associate.

Tendoscopia e artroscopia non sono sinonimi: riguardano compartimenti diversi e indicazioni diverse.

Quando esistono lesioni associate

Dopo una distorsione possono coesistere:

instabilità legamentosa laterale;
lesioni dei tendini peronieri;
lesioni della sindesmosi;
lesioni del legamento deltoideo;
lesioni osteocondrali dell'astragalo (talo);
sinovite;
impingement.

Non bisogna trattare soltanto lo «scatto» senza capire il resto della caviglia.

Posso continuare a giocare se il tendine scatta?

Un singolo scatto occasionale non consente una diagnosi. Merita però una valutazione uno scatto che sia:

riproducibile;
doloroso;
comparso dopo un trauma;
associato a gonfiore;
associato a sensazione di instabilità.

Continuare a sottoporre ripetutamente un tendine potenzialmente instabile a movimenti traumatici senza averne compreso la causa non è una strategia appropriata.

Ritorno al basket

Il ritorno al campo si basa su criteri funzionali, non su tempi universali. Vanno valutati:

dolore e gonfiore;
stabilità della caviglia;
forza, in particolare dei peronieri;
controllo monopodalico;
corsa, accelerazione e decelerazione;
cambi di direzione;
salti e atterraggi;
movimenti laterali e difensivi;
assenza di instabilità sintomatica;
fiducia dell'atleta nel gesto.

Quando farsi valutare

scatto ripetuto dietro il malleolo esterno;
sensazione di tendine che si sposta;
dolore laterale dopo una distorsione;
gonfiore retromalleolare;
dolore durante i cambi di direzione;
difficoltà nei movimenti esplosivi;
distorsioni ripetute;
caviglia che cede;
sintomi persistenti nonostante la fisioterapia;
impossibilità di tornare al livello precedente.

Riferimenti scientifici

van Dijk PA, et al. Chronic disorders of the peroneal tendons: current concepts review of the literature. Foot Ankle Int. 2016.
van Dijk PA, et al. Peroneal tendons well suited for ankle stabilization: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016.
Roster B, Michelier P, Giza E. Peroneal Tendon Disorders. Clin Sports Med. 2015.
Davda K, et al. Peroneal tendon disorders. EFORT Open Rev. 2017.
Neustadter J, Raikin SM, Nazarian LN. Dynamic sonographic evaluation of peroneal tendon subluxation. AJR Am J Roentgenol. 2004.
Rosenberg ZS, et al. Peroneal tendon injuries: MR imaging findings. Radiology / RadioGraphics (imaging review).
Vuurberg G, et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2018.
Doherty C, et al. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. Br J Sports Med. 2017.
van Dijk PA, et al. Return to sports and clinical outcomes in patients treated for peroneal tendon dislocation: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016.