Caviglia che cede durante la corsa: quando una vecchia distorsione diventa instabilità cronica

Il messaggio principale: il cedimento non è solo «sfortuna»

Una caviglia che cede ripetutamente dopo una o più distorsioni può aver sviluppato un'instabilità cronica. La stabilità della caviglia non dipende da un solo elemento, ma da un sistema:

• i legamenti;
• il controllo neuromuscolare;
• la forza muscolare, in particolare dei peronieri;
• la propriocezione;
• la capacità di adattarsi rapidamente al terreno.

Dopo un trauma uno o più di questi sistemi possono non recuperare completamente. Per questo un runner può sentirsi bene camminando, nella vita quotidiana e nelle uscite lente su superficie regolare, e avere invece difficoltà sui terreni irregolari, in discesa, nei cambi di direzione, quando aumenta la velocità o quando è affaticato.

Il rapporto con le vecchie distorsioni

La frase più frequente in ambulatorio è: «mi sono storto la caviglia anni fa, poi è passata». Il dolore può però essere scomparso senza che la funzione sia tornata davvero normale. Dopo una distorsione possono restare:

• lassità legamentosa residua;
• deficit propriocettivo;
• riduzione del controllo neuromuscolare;
• alterazione della stabilità dinamica;
• lesioni associate mai riconosciute all'epoca del trauma.

Sul sito trovi la guida generale dedicata alla distorsione di caviglia e a quando preoccuparsi: qui il punto di vista è diverso, ed è quello di chi corre.

Cosa significa davvero «la caviglia cede»

Le parole usate dai runner sono quasi sempre le stesse:

• «mi scappa la caviglia»;
• «si gira facilmente»;
• «non mi fido»;
• «su sterrato devo stare attento a dove metto il piede»;
• «quando sono stanco sembra che non tenga»;
• «ogni tanto prendo una storta senza un vero motivo».

Dietro queste descrizioni possono esserci una componente meccanica — legamenti che non offrono più la stessa tenuta — e una componente funzionale, legata al controllo e alla rapidità delle risposte di stabilizzazione. Molto spesso le due coesistono, e distinguerle è compito della valutazione clinica più che dell'autodiagnosi. Il quadro complessivo è descritto nell'articolo generale sulla caviglia che cede e sull'instabilità cronica e, in chiave specialistica, nella pagina dell'Ankle Academy sull' instabilità cronica laterale di caviglia.

Perché il problema emerge soprattutto correndo

Correre significa ripetere migliaia di appoggi monopodalici, ognuno dei quali richiede un aggiustamento rapidissimo della posizione di piede e caviglia. Il deficit diventa evidente soprattutto su:

• terreno irregolare, sterrato e trail;
• marciapiedi, cordoli e buche;
• curve e cambi di direzione;
• discese;
• tratti veloci;
• fine allenamento, in affaticamento.

Attenzione a un punto importante: la corsa in sé non «causa» l'instabilità. Molto più spesso la rende evidente, perché è il primo gesto che mette davvero alla prova il controllo dinamico della caviglia.

Caviglia che cede all'interno o all'esterno: un indizio, non una diagnosi

Molti runner descrivono con precisione la direzione del cedimento: «cede all'esterno», «mi va all'interno», «il piede cede in dentro». È un'informazione utile, che orienta la valutazione, ma non consente da sola di stabilire quale struttura sia coinvolta.

Un cedimento può essere associato a:

• il complesso legamentoso laterale;
• il legamento deltoideo;
• la sindesmosi tibio-peroneale distale;
• alterazioni del controllo dinamico;
• una combinazione di più strutture.

Instabilità e tendini peronieri

I tendini peronieri sono tra i principali stabilizzatori dinamici del versante laterale della caviglia: quando la stabilità passiva è ridotta, il loro lavoro aumenta. Per questo instabilità cronica e patologia dei peronieri possono coesistere nello stesso runner, che riferisce contemporaneamente caviglia che cede, dolore laterale, gonfiore e difficoltà sui terreni irregolari.

L'argomento è trattato nel primo approfondimento Running: dolore sul lato esterno della caviglia nel runner e lesioni dei tendini peronieri, con l'approfondimento tecnico nella pagina dell'Ankle Academy sulle lesioni dei tendini peronieri.

Instabilità e gonfiore dopo la corsa

Una caviglia instabile può subire micro-sollecitazioni ripetute e andare incontro a irritazione articolare, con gonfiore che compare dopo l'allenamento. Caviglia che cede e si gonfia dopo la corsa è quindi una combinazione che merita attenzione, perché suggerisce che l'articolazione sta reagendo a qualcosa e non solo che «i legamenti sono lassi».

Il tema è approfondito nel secondo articolo Running: perché la caviglia si gonfia dopo la corsa.

Non è sempre soltanto un problema dei legamenti

È una delle parti più importanti di questa guida. Dopo distorsioni ripetute possono essere presenti anche:

• lesioni osteocondrali dell'astragalo (talo);
• lesioni della sindesmosi;
• lesioni del legamento deltoideo;
• patologie dei tendini peronieri;
• forme di conflitto anteriore o posteriore;
• sinovite;
• corpi mobili intra-articolari;
• altre lesioni intra-articolari.

Come si arriva alla diagnosi

Il percorso parte dalla storia clinica, che è già molto informativa:

• numero e tipo di distorsioni;
• caratteristiche del primo trauma;
• frequenza dei cedimenti;
• terreno su cui avvengono;
• presenza di dolore e di gonfiore;
• direzione percepita del cedimento;
• limitazioni durante la corsa;
• eventuale paura o perdita di fiducia nella caviglia.

Segue la valutazione clinica:

• esame obiettivo del piede e della caviglia;
• test legamentosi e valutazione della stabilità;
• valutazione del controllo monopodalico e dell'equilibrio;
• imaging quando indicato.

Sul piano degli esami, in sintesi:

• radiografie: utili per valutare la struttura ossea e alcuni aspetti dell'allineamento, quando appropriate;
• risonanza magnetica: utile per legamenti, cartilagine e lesioni associate;
• ecografia: utile in casi selezionati, anche in valutazione dinamica dei tendini;
• TC o TC sotto carico (WBCT): nei casi selezionati.

La risonanza magnetica non è un esame obbligatorio per ogni caviglia che cede. Le indicazioni e i limiti di ciascuna metodica sono descritti nella pagina dell'Ankle Academy dedicata all' imaging della caviglia.

Caviglia che cede: cosa fare

1. non ignorare episodi ricorrenti, anche se non dolorosi;
2. verificare se esiste un'instabilità residua;
3. controllare se la riabilitazione svolta dopo le distorsioni precedenti è stata davvero completa;
4. escludere o identificare eventuali lesioni associate;
5. impostare il trattamento in base alla causa, non al sintomo.

Va detto con chiarezza: la maggior parte dei runner con episodi di cedimento non finisce in sala operatoria. Il primo obiettivo è capire, non operare.

Il trattamento conservativo

Il trattamento iniziale dell'instabilità cronica può comprendere:

• recupero della forza, in particolare degli eversori;
• lavoro propriocettivo;
• allenamento del controllo neuromuscolare;
• equilibrio monopodalico, prima statico e poi dinamico;
• esercizi specifici per il gesto della corsa;
• progressione controllata del carico;
• ritorno graduale alla corsa;
• eventuale utilizzo di brace o taping in situazioni selezionate.

Il percorso riabilitativo è descritto in dettaglio nella pagina dell'Ankle Academy sulla riabilitazione dell'instabilità cronica di caviglia.

Brace e cavigliere nel runner

Un tutore o una cavigliera possono essere utili in alcuni runner: durante la fase di ritorno alla corsa, su terreni particolarmente impegnativi o in presenza di distorsioni recenti ripetute. Non dovrebbero però diventare il sostituto permanente di una valutazione e di una riabilitazione adeguate: proteggono, ma non risolvono la causa.

Tipologie, indicazioni e limiti sono trattati nella pagina dedicata a tutori e cavigliere.

E le scarpe?

Quando la riabilitazione non basta

Alcuni runner, nonostante un programma riabilitativo adeguato e ben condotto, continuano ad avere cedimenti, nuove distorsioni, dolore o gonfiore, impossibilità di tornare sui terreni irregolari e una progressiva perdita di fiducia. In questi casi vanno rivalutate l'entità dell'instabilità, la presenza di lesioni associate e l'eventuale indicazione chirurgica.

Quando può servire la chirurgia

La chirurgia può essere indicata in pazienti selezionati, con:

• instabilità persistente;
• distorsioni ricorrenti;
• fallimento di un adeguato trattamento conservativo;
• lesioni strutturali documentate;
• lesioni associate;
• richieste sportive elevate.

Il principio è duplice: ripristinare la stabilità della caviglia e trattare le patologie associate eventualmente presenti. Una tecnica di riferimento per la stabilizzazione laterale è la riparazione secondo Broström per via artroscopica.

Il ruolo dell'artroscopia

Quando esiste un'indicazione chirurgica per instabilità cronica, l'artroscopia permette di:

• valutare direttamente l'articolazione;
• identificare lesioni associate spesso non sospettate;
• trattare la sinovite;
• trattare i conflitti;
• valutare e trattare alcune lesioni osteocondrali;
• eseguire, quando indicato, la stabilizzazione per via artroscopica.

Quando tecnicamente possibile e indicata, l'artroscopia rappresenta l'approccio di riferimento: consente di trattare il problema intra-articolare preservando i tessuti sani, riducendo il trauma chirurgico e favorendo un recupero più rapido. L'approccio open resta riservato alle situazioni in cui sia realmente necessario per le caratteristiche della lesione o della ricostruzione da eseguire.

Il funzionamento della procedura è descritto nella pagina dedicata all' artroscopia anteriore di caviglia e, in versione divulgativa, nell'articolo artroscopia di caviglia: 10 cose da sapere.

Posso continuare a correre?

Dipende dalla frequenza dei cedimenti, dalla presenza di dolore e gonfiore e dal livello di controllo che riesci a mantenere. Un runner con episodi occasionali, senza dolore e senza reazioni articolari, si trova in una situazione diversa da chi:

• prende storte ripetutamente;
• deve modificare i percorsi abituali;
• evita lo sterrato;
• rallenta in discesa per paura;
• si gonfia dopo ogni uscita.

Non esistono protocolli universali: la decisione va costruita sul singolo quadro clinico.

Il ritorno alla corsa

Il ritorno non dovrebbe basarsi soltanto sul tempo trascorso, ma su criteri funzionali:

• assenza di dolore significativo;
• assenza di gonfiore reattivo dopo il carico;
• mobilità recuperata;
• forza adeguata;
• controllo monopodalico stabile;
• buona stabilità nei test clinici;
• capacità di saltare e atterrare in controllo;
• reattività agli stimoli imprevedibili.

Solo dopo si procede con la progressione della corsa:

• corsa lineare su superficie regolare;
• aumento progressivo della distanza;
• successivamente la velocità;
• curve e cambi di direzione;
• discese;
• per ultimi sterrato e terreno irregolare.

La paura di prendere un'altra storta

L'instabilità cronica non ha soltanto una componente fisica. Dopo distorsioni ripetute molti runner iniziano a guardare continuamente il terreno, a evitare determinati percorsi, a rallentare in discesa, a rinunciare al trail e, in generale, a non fidarsi più della propria caviglia.

È una componente che non va banalizzata: la fiducia nel gesto fa parte del recupero funzionale tanto quanto la forza e la mobilità, e spesso è l'ultima a tornare.

Quando farsi valutare

• due o più episodi di cedimento;
• nuove distorsioni ricorrenti;
• caviglia che cede sul terreno irregolare;
• dolore persistente;
• gonfiore dopo la corsa;
• impossibilità di tornare ai percorsi abituali;
• sensazione costante di instabilità;
• paura crescente di correre;
• recupero incompleto dopo una vecchia distorsione.

Domande frequenti