Dolore sul lato esterno della caviglia nel runner: quando sospettare una lesione dei tendini peronieri

Dolore laterale non vuol dire automaticamente peronieri

È il primo punto da chiarire. Molti runner arrivano in visita dicendo «mi fanno male i peronieri», ma il lato esterno della caviglia è una zona in cui convivono legamenti, tendini, articolazioni e tessuti molli. Il dolore in quella sede può nascere da strutture diverse.

Detto questo, i tendini peronieri meritano attenzione perché svolgono un ruolo importante proprio nel gesto della corsa. Contribuiscono:

• alla stabilità laterale della caviglia;
• al controllo dinamico durante l'appoggio;
• alla gestione dei movimenti di inversione, cioè quelli della «storta»;
• alla stabilizzazione del piede quando il terreno cambia.

Sono due: il peroniero lungo e il peroniero breve. Scorrono entrambi dietro il malleolo esterno, dentro una sorta di canale tenuto in sede da un retinacolo, e poi si dirigono verso il piede. Per una guida all'anatomia e alla classificazione delle lesioni rimandiamo alla pagina specialistica dell'Ankle Academy sulle lesioni dei tendini peronieri.

Il messaggio pratico è uno solo: un dolore laterale persistente, soprattutto dopo una distorsione o associato a sensazione di instabilità, merita una valutazione specifica.

Perché può succedere proprio nel runner

Nella corsa i peronieri lavorano a ogni passo, migliaia di volte per allenamento. Il problema nasce quasi sempre dall'incontro tra la richiesta e la capacità di tollerarla. Tra i fattori che possono contribuire:

• chilometraggio elevato o aumentato troppo rapidamente;
• corsa su terreni irregolari e trail running;
• superfici inclinate o corsa ripetuta sullo stesso lato della strada;
• fatica muscolare, che riduce il controllo negli ultimi chilometri;
• precedenti distorsioni, anche vecchie e apparentemente risolte;
• instabilità cronica di caviglia;
• ritorno troppo rapido alla corsa dopo un trauma;
• alterazioni del controllo neuromuscolare e dell'equilibrio monopodalico.

Va evitata una lettura semplicistica del tipo «supinazione uguale lesione dei peronieri». Il sovraccarico tendineo è quasi sempre multifattoriale: nessun singolo elemento, da solo, spiega il dolore.

Il rapporto con le distorsioni di caviglia

È il capitolo più importante. I tendini peronieri si trovano esattamente nella zona che viene sollecitata durante una distorsione in inversione, e possono essere coinvolti insieme ai legamenti laterali.

Per questo, dopo una distorsione apparentemente semplice, un dolore esterno che non se ne va può dipendere non soltanto dai legamenti ma anche da:

• una tendinopatia dei peronieri;
• una lesione longitudinale (split) del tendine;
• una tenosinovite, cioè un'infiammazione della guaina;
• un'instabilità o sublussazione dei tendini;
• una lesione del retinacolo che li mantiene in sede.

Distorsione, instabilità legamentosa e patologia dei peronieri possono coesistere, e spesso si alimentano a vicenda: la caviglia instabile sovraccarica i tendini, i tendini dolenti controllano peggio la caviglia. È lo stesso meccanismo descritto nell'approfondimento sulla caviglia che cede e in quello sulla distorsione di caviglia e quando preoccuparsi.

Come si presenta

I sintomi che i runner raccontano più spesso sono:

• dolore dietro o sotto il malleolo laterale;
• dolore sul lato esterno della caviglia durante la corsa;
• dolore che compare dopo un certo numero di chilometri, sempre più presto;
• gonfiore locale, a volte solo la sera;
• dolorabilità alla pressione in un punto preciso;
• peggioramento su terreni irregolari, sentieri, discese tecniche;
• fastidio nei cambi di direzione;
• sensazione di debolezza o di scarso controllo laterale;
• caviglia che tende a cedere;
• scatto o sensazione di tendine che si sposta dietro il malleolo;
• difficoltà a riprendere la corsa dopo una distorsione.

La sede precisa del dolore è un'informazione preziosa: saperla indicare con un dito aiuta molto più di una descrizione generica.

«Tendinite» non è sempre la diagnosi corretta

Nel linguaggio comune tutto diventa «tendinite». In realtà le patologie dei peronieri comprendono quadri diversi tra loro: tendinopatia, tenosinovite, lesioni longitudinali, rotture, instabilità o sublussazione dei tendini.

Non è una precisazione accademica: sono situazioni che rispondono in modo diverso al carico e al trattamento. Non tutti i dolori dei peronieri hanno la stessa causa, quindi non vanno trattati tutti allo stesso modo.

Come distinguerlo da altre cause di dolore laterale

Il dolore sul lato esterno della caviglia può dipendere anche da instabilità cronica, esiti di distorsione, conflitto laterale dei tessuti molli, lesioni osteocondrali, problematiche della sindesmosi o altre condizioni articolari del retropiede.

La conclusione pratica è semplice: la sede del dolore da sola non basta. Servono la storia clinica, un esame obiettivo del piede e della caviglia condotto con criterio e, quando indicato, l'imaging.

Come si arriva alla diagnosi

Il percorso, in genere, segue questi passaggi:

• anamnesi: come è iniziato, dopo quanti chilometri compare, su quali terreni, come si comporta il giorno dopo;
• storia di distorsioni precedenti ed eventuali episodi di cedimento;
• esame obiettivo: palpazione mirata, test di forza contro resistenza, valutazione della stabilità legamentosa e del controllo monopodalico;
• ecografia, utile per tendini e guaine e — nella sua versione dinamica — decisiva quando si sospetta un'instabilità o una sublussazione, perché permette di osservare il comportamento dei tendini durante il movimento;
• risonanza magnetica, quando serve caratterizzare tendinopatie, tenosinoviti, lesioni longitudinali e le eventuali lesioni articolari o legamentose associate;
• radiografie, quando indicate, per valutare la componente ossea e l'allineamento.

Nessun esame è sempre necessario. La scelta dipende dal quadro clinico: per capire cosa può mostrare ciascuna metodica può essere utile la pagina dedicata all' imaging della caviglia.

Quando il dolore dopo una distorsione non va ignorato

Sono segnali che meritano un approfondimento:

• dolore laterale che persiste a distanza di settimane;
• gonfiore che si ripresenta dietro il malleolo;
• dolore che ritorna puntualmente appena si riprende a correre;
• caviglia che continua a cedere;
• scatto o sensazione di tendine che si sposta;
• impossibilità di correre su terreno irregolare;
• dolore che aumenta progressivamente invece di ridursi;
• recupero apparentemente bloccato nonostante una fisioterapia adeguata.

Il trattamento conservativo

Molte patologie dei tendini peronieri, quando appropriato, vengono affrontate inizialmente in modo conservativo. Il percorso può comprendere:

• una modifica temporanea del carico, non necessariamente uno stop totale;
• la riduzione della corsa che provoca dolore e dei terreni più impegnativi;
• una gestione ragionata di volume e intensità;
• fisioterapia mirata;
• recupero della forza, con lavoro specifico dei peronieri;
• controllo neuromuscolare ed equilibrio monopodalico;
• recupero della stabilità della caviglia;
• un ritorno alla corsa progressivo e verificabile.

«Riposo» da solo non è un trattamento: il dolore spesso torna appena si riprende, perché resta attivo il motivo per cui il tendine era sovraccaricato. L'obiettivo è identificare e correggere quel motivo, non soltanto attendere.

Il problema dell'instabilità associata

Se, oltre al dolore, il runner riferisce distorsioni ripetute, caviglia che cede, difficoltà sui terreni irregolari, senso di insicurezza o episodi ricorrenti di inversione, il quadro può comprendere anche un' instabilità cronica di caviglia.

In questi casi concentrarsi solo sul tendine non basta. La valutazione deve comprendere i legamenti laterali, la sindesmosi quando appropriato, la stabilità dinamica e le eventuali lesioni intra-articolari associate. Sul rapporto tra tendini peronieri e instabilità è disponibile anche l'approfondimento su instabilità e sublussazione dei tendini peronieri.

Quando può servire la chirurgia

La chirurgia non è la regola. Può essere indicata in casi selezionati:

• lesioni strutturali significative;
• rotture tendinee;
• lesioni longitudinali (split) sintomatiche;
• instabilità o lussazione dei tendini peronieri;
• fallimento di un trattamento conservativo adeguato e ben condotto;
• patologie associate che richiedono un trattamento chirurgico.

Quando si sceglie di operare, la strategia deve affrontare tutti i problemi presenti. Se convivono una lesione dei peronieri e un'instabilità cronica della caviglia, trattarne solo uno espone al rischio di un risultato parziale.

Artroscopia e chirurgia mini-invasiva

Non tutte le patologie dei tendini peronieri si trattano per via artroscopica: il trattamento del tendine può richiedere una procedura specifica, dedicata a quella lesione.

L'artroscopia ha però un ruolo importante quando esistono patologie intra-articolari associate, perché consente di identificarle e trattarle nello stesso tempo chirurgico: sinovite, conflitto, lesioni osteocondrali, altre alterazioni articolari.

Il principio resta lo stesso: trattare la causa reale del dolore e tutte le eventuali lesioni associate, scegliendo l'approccio meno invasivo appropriato al caso.

Posso continuare a correre?

È la domanda che ogni runner fa per prima. La risposta dipende da:

• intensità del dolore e sua evoluzione nel tempo;
• presenza di gonfiore;
• tipo di problema tendineo;
• stabilità della caviglia;
• risposta al carico nelle 24 ore successive;
• presenza di lesioni strutturali.

Un dolore lieve e non progressivo non equivale automaticamente a una lesione grave. Ma continuare ad aumentare il chilometraggio mentre il dolore cresce non è una strategia: è il modo più rapido per trasformare un fastidio gestibile in un problema che impone uno stop.

Il ritorno alla corsa

Il ritorno non si decide guardando il calendario, ma verificando che alcune tappe siano state superate:

• cammino senza dolore significativo;
• assenza di gonfiore reattivo dopo il carico;
• mobilità della caviglia recuperata;
• forza dei peronieri adeguata e simmetrica;
• controllo monopodalico stabile;
• capacità di eseguire piccoli salti e atterraggi controllati;
• corsa lineare su superficie regolare;
• aumento progressivo della distanza;
• solo dopo, aumento della velocità;
• per ultimi, terreni irregolari e trail quando appropriato.

Una regola pratica che vale per quasi tutti: non aumentare contemporaneamente distanza, velocità e difficoltà del terreno. Una variabile per volta.

E le scarpe?

Quando farsi valutare

• dolore laterale persistente;
• gonfiore ricorrente;
• dolore comparso o rimasto dopo una precedente distorsione;
• impossibilità di aumentare il chilometraggio;
• dolore costante sui terreni irregolari;
• caviglia che cede;
• scatti dietro il malleolo esterno;
• peggioramento progressivo;
• riduzione evidente della capacità di correre.

Domande frequenti